Sverige följer inte WHO:s rekommendationer

WHO, FN:s Världshälsoorganisation, gav 1996 ut rekommendationer för hur en normal förlossning ska tas om hand. På svenska förlossningssjukhus följer man inte WHO:s rekommendationer, och de har inte fått någon stor spridning i Sverige. Istället gav Socialstyrelsen ut ett eget “underlag från experter” år 2001, om hur normala förlossningar bör handläggas.

Jämför man dessa båda dokument märker man stora skillnader, som bottnar i olika grundfilosofier. Bägge dokumenten har utvärderat tillgänglig forskning på området, och använt i stort sett samma material, och ändå kommit till olika slutsatser.

I glappet mellan dessa olika rekommendationer finns det utrymme för oss alla att tänka själva och bilda oss en egen uppfattning. Därför är det väldigt intressant att titta närmare på skillnaderna mellan de bägge rapporterna.
WHO:s grundfilosofi är att låta en förlossning som bedöms som “lågrisk”, alltså förväntat normal, förlöpa naturligt. Det behövs inga interventioner men uppmuntran, stöd och lite kärleksfull vård. Ett normalt fysiologiskt skeende ska inte betraktas som en medicinsk procedur. Det stör kvinnans möjlighet att uppleva förlossningen på sitt eget sätt och att själv välja platsen hon vill föda på. På de stora förlossningsenheterna i västvärlden använder man ofta rutiner som enbart skulle behövas i problemfall. Detta leder till onödiga ingrepp som kan skada mor och barn. Och naturligtvis till höga sjukvårdskostnader.

En förväntat normal förlossning behöver inte ske på ett sjukhus, utan kan vara i hemmet eller i ett litet “birth center”. Det är viktigt att kvinnan själv får välja den plats hon känner sig tryggast på. Hon bör ha en barnmorska eller annan rätt utbildad person med, som kan bedöma om något inträffar så att kvinnan behöver flyttas till ett sjukhus.
I Socialstyrelsens papper är tyngdpunkten en annan. Man utgår från att förlossningen sker på ett sjukhus. Man lägger större vikt vid teknisk övervakning och det handlar mer om när och hur, och med vilken metod, det är lämpligt att ingripa i förlossningen. Hemförlossning nämns som en möjlighet, men först efter att kvinnan informerats om för- och nackdelar, och om ökade risker, om läkaren eller barnmorskan anser så vara fallet.

Skulle WHO:s rekommendationer följas i den svenska förlossningsvården skulle det innebära mycket långtgående förändringar. Socialstyrelsens papper överensstämmer mer med det synsätt som redan finns.

Det finns förstås en hel del som överensstämmer också i de båda rapporterna. Men här vill jag framförallt granska skillnaderna. Detta är rapporterna:

Care in Normal Birth: a practical guide. Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization. Kan beställas gratis över websiten: www.who.int/reproductive-health eller email: reproductivehealth@who.int
artikelnr: WHO/FRH/MSM/96.24

Handläggning av normal förlossning – State of the Art. Finns på Socialstyrelsens hemsida www.sos.se. Sök på State of the Art, normal förlossning.

Hur definieras en normal förlossning?

WHO:s definition är:
Bedömd som lågrisk vid förlossningens början och fortsatt genom hela förlossningsförloppet. Barnet föds spontant i huvudbjudning mellan graviditetsvecka 37 – 42. Efter förlossningen mår mor och barn bra.
Socialstyrelsens rapport använder i stort sett samma definition.
Enligt WHO kan 70-80% av alla gravida kvinnor betraktas som lågrisk enligt denna definition.

Var ska man föda?

Enligt WHO kan en lämplig plats för en förväntat normal förlossning vara hemmet, en liten förlossningsklinik eller “birth center”. Eller en förlossningsavdelning vid ett stort sjukhus. Huvudsaken är att kvinnan får välja en plats där hon känner sig trygg, och där all uppmärksamhet och vård fokuseras på hennes behov och säkerhet. Om förlossningen sker hemma eller på ett litet center ska akutplaner finnas för överföring till en specialistklinik vid behov.
Man skriver:
“Medan förlossningen i många i-länder övergick från en naturlig process till en styrd procedur förändrades samtidigt platsen för förlossning från hemmet till sjukhus. Samtidigt försvann mycket av den medmänskliga delen i omhändertagandet.”

Det finns studier där vården vid förlossningscentra ledda av barnmorskor (motsvarande ABC-vård) och vanlig förlossningsvård jämförts, och man kommit fram till att kvinnornas tillfredsställelse var mycket större i de förstnämnda. Där användes inte elektronisk fosterövervakning, stimulering av värkarbetet och endast minsta möjliga farmakologiska smärtlindring.

I Socialstyrelsens rapport sägs att en kvinna som överväger hemförlossning bör få bred information om för- och nackdelar med olika förlossningsalternativ. När hon väl har fattat sitt beslut måste det respekteras. Man kan t ex upplysa henne om att föda hemma utan CTG-övervakning kan öka risken för neonatala kramper med 1 – 2 per 1 000 födda, medan CTG-övervakning även leder till fördubblad risk för kejsarsnitt.

Kommentar från artikelförfattaren: En gravid kvinna frågar sig då hur farliga dessa neonatala kramper är för barnet. I dessa studier fanns inga bestående men på barnen. När man jämförde CTG-övervakning med regelbunden avlyssning av fostrets hjärtljud fann man ingen skillnad på barnadödlighet eller på antalet barn med dåligt hälsotillstånd en minut efter födseln (Apgarvärde mindre än 4). Däremot gjordes alltså dubbelt så många kejsarsnitt vid CTG-övervakning.
Dessa resultat gäller normala förlossningar utan särskilda risker och utan medicinska ingrepp som igångsättning eller ryggbedövning.

Smärtlindring

I WHO:s rapport sägs att den viktigaste formen för smärtlindring är empatiskt stöd till kvinnan, både före och under förlossningen. Även informationen man ger på förhand är viktig. För övrigt är det viktigt att kvinnan kan röra sig fritt och få inta den ställning hon själv önskar, och inte vara bunden till sängen.

Andra icke medicinska metoder för smärtlindring är dusch eller bad, beröring och massage. Eller att koncentrera sig på psykoprofylaxandning, stödjande samtal och avslappning. Dessutom används ibland hypnos eller musik. Allt detta är ofarliga metoder som kan rekommenderas.

När det gäller medicinsk smärtlinding konstateras att t ex epiduralbedövning är användbar vid komplicerande förlossningar, men inte så självklar för lågrisk-bedömda förlossningar. Den kan bidra till ett längre öppningsskede, mer användning av oxytocin-dropp, och fler operativa förlossningar (kejsarsnitt eller sugklocka).

Medicinska metoder borde aldrig ersätta det personliga och kärleksfulla omhändertagandet av den födande kvinnan, säger man som sammanfattning. Det är den viktigaste smärtlindringen.

Socialstyrelsens rapport tar under rubriken smärtlindring upp framförallt de olika medicinska metoderna och deras för- och nackdelar. Socialt stöd, beröring, avslappningstekniker etc. nämns bara i förbigående. När det gäller icke-farmakologiska metoder i övrigt konstateras att mer forskning behövs.

Övervakning av fostret under förlossningen –
-avlyssning med trätratt eller CTG?

I WHO:s rapport skriver man att den bästa övervakningen av fostrets tillstånd under förlossningen är genom regelbunden avlyssning med trätratt eller doppler-ultraljud. För normala förlossningar är detta lika säkert som elektronisk övervakning med CTG eller skalpelektrod. Fördelarna är att den återkommande avlyssningen ger en mer personlig kontakt med vårdgivaren och att kvinnan är rörligare och kan välja bekväma ställningar.

Elektronisk övervakning kan göra att både vårdgivaren och den blivande pappan tittar mer på apparaten än på kvinnan. Är övervakningen centraliserad kan den dessutom följas utan att vårdgivaren behöver gå in i förlossningsrummet. En annan nackdel är att metoden kan ge “falskt positiva signaler” dvs förmodade fel på fosterljuden, vilket leder till ingrepp som visar sig vara onödiga.

Den forskning som har jämfört de båda metoderna, avlyssning gentemot elektronisk övervakning, visar att kejsarsnitt och sugklocka/tång användes oftare vid elektronisk övervakning än vid avlyssning. Däremot var det inga skillnader i fråga om hur barnen mådde, eller antalet barn som dog. I en undersökning märkte man en skillnad när det gällde kramper hos de nyfödda: de förekom oftare i gruppen som enbart avlyssnats. När man fortsatte att analysera dessa skillnader kom det fram att ökningen i antalet kramper enbart gällde förlossningar som satts igång eller där värkstimulering med oxytocin gjorts. Det kan ifrågasättas om sådana förlossningar fortfarande kan räknas som normala lågrisk-förlossningar, kommenterar man i rapporten.

Så snart den sortens interventioner görs, eller om fostervattnet är missfärgat, eller om man vid avlyssning tycker sig märka något onormalt, har elektronisk övervakning en funktion att fylla. Annars är avlyssning att föredra vid normala förlossningar, enligt WHO:s rapport.

Socialstyrelsens rapport har andra slutsatser. Man har utgått till största delen från samma forskningsmaterial, men även en nyare undersökning. Man rekommenderar elektronisk övervakning, men inte kontinuerligt, dvs ständigt, utan med två timmars intervall. Forskningsläget sammanfattas som att CTG-övervakning jämfört med avlyssning inte visar någon skillnad i total dödlighet. Däremot dog färre barn av hypoxi och färre drabbades av kramper i den CTG-registrerade gruppen. (Här nämner man inte att de som fick fler kramper även hade fått oxytocindropp). Den CTG-övervakade gruppen hade en större andel kejsarsnitt och sugklocka/tång.
CTG-övervakning med intervall rekommenderas eftersom den anses lika säker som kontinuerlig övervakning, och säkrare än enbart avlyssning.

 

Förebygga långdragna förlossningar

Både WHO:s och Socialstyrelsens rapporter säger att förlossningen behöver övervakas så att man kan upptäcka tecken på att den blir för långdragen, eftersom detta medför större risker.
Det finns två sorters interventioner som brukar användas när man konstaterat ett utdraget förlopp (värksvaghet). Det är att ta hål på fosterhinnorna (amniotomi) och att ge dropp med oxytocin ( konstgjort oxytocin kallas syntocinon). Ibland har de även använts rent förebyggande, dvs utan att värksvaghet konstaterats. Detta rekommenderar ingen av rapporterna.

WHO:s rapport framhåller risker och eventuella skadeverkningar av dessa ingrepp. Man ska ha goda skäl för att ingripa i tidpunkten när fosterhinnorna brister, vilket i 75% av normala fall sker först när livmoderhalsen är fullvidgad. Den forskning som finns kan inte visa klart om detta ingrepp har positiv eller negativ effekt på barnets tillstånd.
Oxytocindropp används ofta i kombination med amniotomi i en metod som allas “Active management of labour” och har sitt ursprung i Dublin. WHO-rapporter refererar till en studie som gjorts av denna metod, där man jämförde med en kontrollgrupp som inte fick oxytocin, men som uppmuntrades att lämna sängen och gå omkring, stå eller sitta som de önskade. I denna kontrollgrupp blev den genomsnittliga förlossningstiden något kortare än i gruppen som fick oxytocin.
I samma studie framkom att 80% av kvinnorna som fått oxytocin upplevde att detta hade ökat deras smärtor. I kontrollgruppen tyckte hälften av kvinnorna att rörelsefriheten gjorde att de kändre mindre smärta.
Sammanfattande säger WHO:s rapport att det inte är klarlagt i forskningen om en frikostig användning av oxytocin har fördelar för kvinna och barn. Det betyder inte att den är värdelös som behandling av ett utdraget förlopp. Men den innebär ett stort ingrepp och bör enbart användas på säkra indikationer, under förlossningsläkares ansvar, med CTG-övervakning och på sjukhus där kejsarsnitt finns omedelbart tillgängligt.

Socialstyrelsens rapport varnar inte på samma sätt för ingreppen amniotomi och oxytocin-stimulering vid konstaterad värksvaghet. Medan WHO citerar en undersökning där kvinnorna uppgav att oxytocinet ökade deras smärtupplevelse, citerar den svenska rapporten andra undersökningar, där kvinnorna uppger sig vara mer nöjda vid aktiv handläggning av förlossningen, alltså där amniotomi och oxytocin använts vid värksvaghet.

Man konstaterar att det är viktigt att ha klara kriterier för när förlossningens aktiva skede startar, och sedan följa öppningsgraden med inre undersökningar, minst var fjärde timme. Om öppnandet inte går vidare under 2-3 timmar (under den aktiva fasen av förlossningen) rekommenderas att använda amniotomi och värkstimulerande dropp.
Det finns ingen forskning som hittills bevisat att aktiv handläggning av förlossningen leder till färre dödsfall bland barnen. Det är inte heller är tillräckligt utforskat hur den påverkar kvinnors upplevelse av förlossningen. Att den gör förlossningstiden kortare är klart, och i viss mån leder till färre fall av feber hos kvinnan efter förlossningen.

Man rekommenderar dessutom att varje kvinna får tillgång till “socialt stöd” av en person förutom medföljande partner. Detta ingick i konceptet active management från början, men tappades bort på vägen till de svenska sjukhusen.

Efterbördsskedet

Är det bättre att ha en avvaktande hållning eller göra ingrepp för att förebygga de problem som kan uppstå här – stora blödningar och kvarhållen moderkaka? Detta diskuteras i WHO:s rapport. Ett vanligt ingrepp är att ge mamman en spruta oxytocin förebyggande, direkt efter att barnet är fött. Rapporten konstaterar att detta tycks vara fördelaktigt, särskilt när det gäller kvinnor med riskfaktorer för stora blödningar eller kvinnor som redan lider av blodbrist. Däremot är det tveksamt om det kan rekommenderas till alla normala förlossningar.
Att ge oxytocin leder till en mindre blodförlust i efterbördsskedet, det är bevisat. Men enligt WHO är en blodförlust på en halv liter det genomsnittliga, och för en kvinna utan blodbrist och undernäring är även en blodförlust på en liter ingen hälsofara. Det är ännu inte tillräckligt utforskat om oxytocinspruta vid normala förlossningar är motiverat.

Tidig avnavling – direkt efter barnets födelse är något som ofta görs. Det innebär att den kläms åt innan barnet dragit sitt första andetag. WHO:s rapport säger om detta att det naturliga är att vänta med att klampa navelsträngen. Att klampa den tidigt är en intervention som man behöver goda skäl för. Det finns hittills otillräckliga bevis för vilket sätt som skulle vara det bästa. Väntar man med att avnavla betyder det att barnet får mer blod, vilket kan betyda ett skydd mot järnbrist.

I Socialstyrelsens rapport kommer man till andra slutsatser när det gäller att ge oxytocinspruta. Man rekommenderar att den ges till alla kvinnor vid vaginal förlossning, så snart barnet fötts. Enligt en svensk studie minskar den blödningen med i genomsnitt 120 ml, och färre kvinnor behöver behandlas för stora blödningar.

När det gäller tidig avnavling ges inga rekommendationer utan konstateras att det behövs mer forskning.

Stöd vid förlossningen

Både i WHO:s och i Socialstyrelsens rapporter konstaterar man att kontinuerligt stöd till den födande kvinnan har många fördelar. Forskning har visat att en särskilt utbildad stödperson, förutom kvinnans närstående, resulterar i kortare förlossning, mindre behov av läkemedel och epiduralbedövning, färre barn med dåliga apgarvärden och färre förlossningsoperationer.

Socialstyrelsens rapport rekommenderar att “kvinnan bör erbjudas kontinuerligt stöd av barnmorska eller annan stödperson, utöver kvinnans närstående, under det aktiva värkarbetet”.

I WHO:s rapport sägs att kvinnan ska ha med personer hon litar på och känner sig trygg med, som sin partner, bästa vän, doula eller barnmorska. Personer hon känner på förhand. Att det personliga stödet är så betydelsefullt för en bra förlossning har långtgående konsekvenser för förlossningsvården, enligt WHO: Den bör hellre organiseras i mindre skala, och närmare kvinnornas hem, än i stora centrala enheter.

Av Bodil Frey